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传统医学研究和评价方法的总指南

[浏览:1332 次] [更新时间:2012-7-31]  

传统医学研究和评价方法的总指南

General Guidelines for Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine

致谢

WHO感谢在这些指南的准备阶段给予意见和建议的100 多位专家和国家健康机构。也感谢参加了1997年在美国RockvillleMD召开有关评价传统医学研究方法的WHO非正式会议,制定了指南第一稿的专家。

我们特别感谢参加2000年在中国香港特别行政区召开的WHO会议,对指南审议和定稿的专家。我们也感谢修订第3章的香港大学临床试验中心主任Johan Karlberg教授;以及校订最后一稿的Williamina Wilson博士。

还要感谢国家非主流医学中心-WHO传统医学的一个合作中心-设在Bethesda的国家健康研究所,1997年在他们的支持下发起这项工作;也感谢香港特别行政区健康部,香港产业联合会,以及香港特别行政区创新和技术基金,他们对主办WHO会议给予慷慨支持,对发行指南给予资金资助。


前言

在过去的十年中,传统医学的使用在全球传播且获得普及。它不仅一直在发展中国家用于健康保健,也在常规医疗占主导的国家用于国家健康保健体系。

随着全世界使用传统医学的极大扩展,草药及传统治疗的安全性、有效性和质量控制已经成为卫生当局和公众重要的要关注的问题。

不同地区的不同文化形成了各种各样的传统医疗实践,但是确没有建立配套的国际标准及评价传统医药的适宜的方法。

现在的挑战是保证传统医学运用得当,并且要决定如何开展传统医学的研究和评价。各方包括政府和研究者越来越要求WTO提供有关这些问题的标准、技术指导和信息。

1991年开始,WHO制定和出版了一系列技术指南,如草药评价指南;评价草药安全性和有效性的研究指南;针灸临床研究指南。但是,这些指南还不足以覆盖传统医学研究和评价中的许多有挑战性的问题。

1997年,在美国NIH补充和替代医学中心的支持下,召集了一次WTO的非正式讨论,制定了研究和评价传统医学的方法的指南草案。此后,草案修订了四稿。在香港特别行政区政府的支持下,20004月在中国香港召开的一次WTO的会议上指南定稿。

指南旨在讨论目前有关传统医学安全性和有效性的主要有争议的问题,并且试图提出和回答一些关于循证依据的具有挑战性的问题。这些指南也阐明一些已普遍应用但并不明确的定义。指南介绍了一些评价草药的国家法规,并且推荐了进行临床研究的新方法,例如,使用WHO的生存质量量表使用者手册。生存质量量表手册是在WHO的精神健康项目制定的,也可用于评价传统医学的临床研究结果。

尽管指南是根据世界各国不同专家和国家卫生主管部门的意见而精心制定和修正的,但仍然可能,有一些问题和观点因疏忽而未被包括在内。而且遗憾的是,由于WHO的预算经费有限以及准备时间仓促,可能未能和有一些这一领域的专家进行探讨,这是。

毋庸置疑,指南将达到提高传统医学研究的质量及其价值的目的。估计不久的将来指南将再次修订,以适应传统医学研究的发展。因此,我们随时随地欢迎所有的意见和观点。

                                                      Xiaorui Zhang 博士

执行协调员

传统医学(TRM

提取药物政策部

世界卫生组织


概述

定义

传统医学

传统医学应有悠久的历史。它是基于不同传统文化的理论、信仰和经验基础上的知识、技能和实践的总结,不论是否能阐释,用于维护健康,用于预防、诊断、改善或治疗身体及精神疾患。在有些国家传统医学和其他一些词交替使用,如补充医学、替代医学、非常规医学。

一般注意点

传统医学实践在不同国家、不同地区之间有很大差别,因为它们受到诸如文化、历史、个人观念以及哲学等因素的影响。在很多情况下,它们的理论和应用与常规医学有很大不同。传统医学的悠久历史和丰富实践,包括代代相传的经验,已证明了传统医学的安全性和有效性。但是,仍需进行科学研究以进一步证实其安全性和有效性。对传统医学进行研究和评价时,应尊重从长期的、已确立的实践中得来的知识和经验。

    尽管传统医学存在和持续应用了很多世纪,并且在过去的十年得到普及和广泛应用,但在大多数国家并未被官方承认。因此,这一领域的教育、培训和研究未得到应有的关注和支持。传统医学安全性和有效性的数据在数量上及质量上远远达不到支持其在世界范围内应用的标准的要求。研究数据缺乏的原因,不仅仅是由于卫生政策,还由于缺乏评价传统医学的适当的或公认的方法。应该注意的是,各国都有已发表的和未发表的传统医学研究数据,但仍应促进传统医学安全性和有效性的进一步研究,而且研究的质量也应该加以提高。

研究和评价传统医学的方法应基于以下基本原则。一方面,这些方法应保证草药和传统手法治疗的安全性和有效性。但是,另一方面,它们不应成为传统医学应用和发展的障碍。这一复杂问题已得到近年来国家卫生主管部门和科学家们的关注。

对传统医学研究和评价方法的探讨分为两部分:草药和传统手法治疗。但是,成功的治疗通常是两种类型治疗协同作用的结果。因此,要用整体的方法评价传统医学的疗效,两种治疗形式都要考虑到。由此可见,传统医学与常规医学的疗效评价可有很大不同。因为传统医学依赖于整体方法,所以用常规的疗效评价方法予以评价可能是不充分的。

指南目的

制定这些指南是为了改善上述所提到的情形,促进传统医学的恰当应用和发展。指南的具体目的包括:

协调某些公认的和重要的传统医学术语的使用;

总结制定研究和评价传统医学的方法的关键问题;

提高传统医学研究的质量和价值;

提供适当的评价方法以促进传统医学的法规和注册制度的发展。

指南的使用

这些指南涵盖的问题广泛,旨在满足全世界不同国家和地区存在的不同情况的要求。指南可以被修订以满足WHO成员国的特别要求。WHO可提供技术帮助以推动为此而做出的努力。必要时,应考虑在哪里适当地、分阶段地实施指南。希望这些指南能作为研究者、健康保障提供者、厂商、经营者和健康机构的参考资料。

1. 草药研究和评价的方法

传统医学包括使用草药、动物药用部分和矿物。因为三者之中草药的应用最广泛,也因为其他种类的物质涉及其他复杂因素,在第一部分中指南主要论述草药。

1.1 定义

有关草药的某些定义在其他WTO的指南中已有介绍:草药评价指南和评价草药安全性和有效性的研究指南。为了使WTO的定义一致,现在某些术语已重新定义。而且,确立以下定义,是为了满足建立标准的、国际承认的定义的要求,以用于评价和研究草药。

这些定义可能和使用传统医学的国家的法规中的定义有所不同。因此,这些定义仅用于参考。

草药

草药包括天然植物原料的叶、花、果、种子、茎、木质、树皮、根、根茎或植物其他部分,可以是全草、切片或粉末。

药材

除了草药,药材包括新鲜的浆汁、胶、混合的油、精油、树脂和药草的干粉。在一些国家,这些材料可用各种当地的工艺加工,如蒸、烤、或用蜜、酒或其他材料炙。

成药

成药主要是制成的草药产品,可以包括粉碎的或制成粉状的草药,或草药的汁、酊剂及油脂。成药用提取、蒸馏、纯化、浓缩或其他物理或生物方法制成。也包括在酒和/或蜜、或其他材料中浸渍或加热制成的成药。

制剂

制剂包括由一种或一种以上草药制成的成药。如果用了一种以上的草药,可以称为复方制剂。制剂和复方制剂除了有效成分之外,可包含赋形剂。但是,制剂或复方制剂加有化学意义上的有效物质,包括合成化合物和/或来自于草药材料的单个成分,就不再被认为是草药制剂。

草药的传统应用

草药包括药草、药材、成药和制剂,含有植物有效成分部位,或其他植物原料,或其混合物。草药的传统应用指的是这些药物历史悠久的应用。它们的应用是非常确定的,其安全性和有效性得到广泛公认,并且被国家机构承认。

治疗活性

治疗活性指的是成功地预防、诊断和处理生理和精神疾患;改善疾病的症状;以及对人体生理和精神状态的有益改变或调节。

有效成分

有效成分指的是草药中有治疗活性的成分。将已鉴别出有效成分的草药制成成药时,如果有足够的分析方法,对含有的定量的有效成分应予标准化。有些情况下,不可能鉴别出有效成分,可认为草药的全草是一个有效成分。

1.2 植物学上的确认和质量上的注意点

为保证草药的质量、安全性和有效性,第一步要做的是确认其植物种类。植物学上的确认是必需的。需要取得的资料包括目前公认的二项式拉丁文名称和别名,本国的名称,每种制备的药用部分以及根据各国农业生产规范进行农业种植和采集条件的详细说明。WHO传统医学和艾滋病咨询意见19909月)论述了草药的质量控制、安全性和有效性的问题。详细资料见Annex。关于质量控制也可参考WHO药用植物质量控制方法WHO药用植物选择专论

1.3 安全性和有效性的研究与评价

研究和评价未经长期使用的或以前没有研究过的草药,应遵循WHO评价草药安全性和有效性的研究指南。对于有充分文献证明其传统使用历史的草药,研究和评价其安全性和有效性时,应遵循以下程序。

文献回顾

一般原则

评价草药的安全性和/或有效性时,不论是来源于一种植物还是明确的植物的混合物,第一步是评价文献资料。文献搜集应包括参考书、评论性文章、原始材料的系统调查和/或数据库搜寻。但是,应始终注意,参考书和评论性文章可能包含错误信息。不管怎样,这些资料引用的原始资料可作为深入分析的参考。应记录下所使用的调查资料,并详细说明引用的参考资料,不论它们是否存在。然后,针对化学分类的相关性,文献搜集应扩展至收集密切相关的植物种类的资料。

如果几个研究者都发表了相似的安全性和/或有效性数据,则可认为是有价值的指标。体外(生化的或细胞的)安全性数据应看作潜在毒性指标,但并不绝对。动物体内实验数据对毒性更具指示性,可作为安全性指标。

对于安全性和有效性来说,体外或动物模型的药理效应对人体未必适用。体外数据通常用于检验对动物或人体作用机制的报告。这些数据必须由临床研究加以证实。有充分证据的动物或人体药理效应报告可以被认为是有科学原理的。

传统医学体系的理论和概念

传统医学预防、诊断、改善和治疗疾病的理论和概念一贯依赖于针对病人的整体疗法,对疾病的处理是同时基于生理的、情绪的、心理的、精神的和环境的水平。因此,大多数传统医学体系使用草药或传统手法治疗的同时,采用某些行为准则促进健康的饮食和习惯。整体观念是所有传统医学的关键要素。因此,当审查传统医学的文献资料时(包括草药和传统手法治疗),不仅要考虑传统医学个体实践的理论和概念,还要考虑所涉及的文化背景。

审查安全性和有效性资料

文献资料的回顾应确定当前草药安全有效使用的证据级别。应评价研究设计的水平,要注意例如病例数、特异性诊断、剂量、给药疗程、评价标准(例如症状的改善),没有伴随治疗、以及有效的统计分析。

当草药在人体的传统使用和经验并未确定其安全性和有效性的情况下,则需要进行新的临床研究。但是,如果一些很了解的草药组成一种新的混合物,对其安全性和有效性证据的要求应考虑每种草药已明确的用途,这样的信息可能出现在政府机构的国家性文件中(例如药典或国家机构的官方指南)或在权威性科学出版物中。但是,应注意新的制备方法可能会改变传统使用的草药的化学、毒理、甚至药理学属性。

回顾临床试验资料的相关问题可参考第3部分的论述。

安全性

当决定是否需要进行新的药理或毒理研究时,应考虑草药或草药混合制剂的已报道的和有记载的副作用(根据药物警戒明确的原则记录),其密切相关的种属,草药的成分及成药/制剂。

没有任何已报道或记载的副作用并不是草药安全性的绝对保证。但是,全面的毒理试验也不必要。应鼓励在临床上很难甚或不可能进行的检测效应的试验。建议要做的试验包括免疫毒性(例如过敏反应试验),基因毒性,致癌性和致畸毒性。可参考Annex中的讨论。进行这些试验以及其他相应的毒性试验还可参考WHO评价草药安全性和有效性的研究指南(见Annex)。

只有当一种草药没有历史上长期使用的记载,或对其安全性有怀疑,才进行额外的毒性研究。如果可能,这些研究应采用化学或生化的方法。使用化学或生化试验可减少动物试验的数量。如果需要做动物试验,应有仁爱心,要尊重动物的权益。毒性研究应按照普遍接受的原则进行,例如那些在WHO评价草药安全性和有效性的研究指南中记述的原则。

有效性

对草药,特别是那些复方制剂来说,有效性证据证明的要求,包括用于支持其声称的适应症的文件,应取决于适应症的特性和标准,这一点很重要。对轻微疾病的治疗、非特异性的适应症或预防性使用,特别是当特定草药传统使用的范围和经验以及支持性药理数据被会加以考虑时,较不严格的要求(例如观察性研究)就足以证明其有效性。证据的水平和建议的级别必须与所治疗疾病的性质或要干预或调节的生理或精神功能的性质相符。美国健康保障政策与研究局制定的对证据水平和建议级别的定义可作为指南(见Annex)。许多其他国家性文件,例如澳大利亚的支持治疗性物品适应症的证据水平和种类指南(见Annex),也可用作参考。

必须考虑社区内可用的其他可选择的治疗以及使用草药的风险。应注意,从草药的混合物中制备的草药,混合制剂中有的每一种草药都应有治疗或科学性原理。不管怎样,需要对从草药复方中制备的草药药品或特殊的草药复方的可能的治疗效应进行研究。

临床试验

这些研究的范围和设计应基于从国家性官方目录和相关文献中所获得的传统使用的信息,或向传统医学的医生咨询。

对于新的草药,已有草药的新适应症,或有显著差别的剂量形式或给药途径,临床试验的一般原则和要求应该类似于常规药物(例如,见在Annex中论述的WHO的药品临床试验协议。)但是,对于有些情况,这些试验的设计必须适合草药研究的特性。

公认的、随机对照临床试验提供了有效性的最高证据水平。这些研究有助于不同地区、不同文化传统的人对草药的接受度。但是,诸如随机和使用安慰剂的方法并不是总能做到,因为这些方法可能涉及伦理问题以及技术问题。例如,如果一种草药有强烈或明显的气味或味道,就可能无法设立安慰剂对照,一些含有某些精油的产品的试验也是如此。另外,一些病人先前接受过试验性草药治疗,而这种草药有特征性的感官刺激性质,这些病人不能随机分入对照组。在有强烈香味的草药的试验中,有相同香味的安慰剂可能有相似的功效。在这样的研究中,较好的方法是把同种药的低剂量作为对照组。也可选择阳性对照,例如公认疗法。其他对照组的实例在第3部分论述。

涉及大量病人的观察研究对评价草药也可以是很有价值的工具。正如在第一部分(1.3节)提到的,根据传统医学的理论和概念,疾病的预防、诊断、改善和治疗通常是基于单个病人的特别需求。因此,评价草药的有效性不应忽视个案研究。由于个案研究对传统医学的潜在贡献,在指南第3部分对个案研究设计和其他研究设计予以了更详细的论述。

各国对评价草药的各国国家法规要求各不相同。最近很多政府针对传统医学制定了他们自己的国家性法规。针对不同国家法规状况的广泛回顾,请参考WHO草药的法规状况:全球性回顾。

2. 统技法治疗的研究和评价方法

2.1 统疗法的类型

传统疗法是那些使用不同技术,基本上不使用药物,而提供健康保护的方法。它们包括,例如,针刺和相关技术、脊椎指压治疗法、整骨疗法、手法治疗、气功、太极、瑜伽、理疗、热疗、和其他物理、心理、精神和心-身治疗。

2.2 全性和有效性的评价

理论和概念

不同体系的传统医学的理论和概念对研究和评价传统疗法非常重要。已在第1部分(1.3节)中讨论。

安全性

一般来说,如果由训练有素的从业者实施传统疗法,它们是相对安全的。但确实偶尔发生意外,最可能是由于从业者未经全面培训。治疗应在公认的参数范围内进行,如果可能,治疗的适应症应有证据基础。治疗的严重不良事件罕见,但现在还没有已有的有关不良反应的支持性数据。因此,系统评价这些治疗的安全性时,应优先考虑对不良事件的的评价。

保证治疗安全性的一个问题是生产治疗仪器时的不同质量控制。因此,最有效的安全性措施是确保使用的仪器是质量良好,以及确保使用仪器的从业者经过适当的、良好指导的理论和实践的培训。这些有助于将对病人不熟练的检查、不正确诊断以及技术错误降低到最小程度,并且保证为传统疗法选择适当的病人。还应确保从业者知道发生意外时如何处理,如果病人对治疗没有反应或出现紧急情况时,应知道如何把病人转给适当的医生。WHO针刺的基础培训和安全性指南提升了针刺的安全性,以防止不良事件发生在不正确地选择了针刺治疗的病人身上。WHO的成员国可以制定类似的指南。为促进这些努力WHO可以提供技术帮助。

有效性

很多种类的传统疗法,例如针刺和手法治疗,在一些国家已广泛用于健康保障体系。但是,越来越需要对这些治疗的有效性进行研究和评价。

大多数形式的传统疗法的疗效很大程度上取决于从业者的熟练程度,包括他们的技巧和经验。这一点可以部分解释不同作者报告结果的不一致或矛盾,即使研究方法同样合理。治疗的非特异性效应也对疗效起作用,但是这些是难以测量或定量的。因此,临床试验和其他研究方法对评价传统疗法的有效性是特别重要的(见第3部分)。

3. 临床研究

3.1 总体考虑

通常,所有类型常规和传统医学的临床研究都要考虑有效性和安全性,进行研究要根据WHO的药品临床试验规范指南和赫尔辛基宣言(见Annex)。但是,对传统医学安全性评价可能并不是临床研究关注的重点,因为传统医学有悠久的历史。这里提供的资料进一步详细阐述了评价草药(第1部分)和传统疗法(第2部分)的临床试验的相应部分。

除了通过临床试验评价传统医学的安全性和有效性,在通过临床试验评价传统医学时,可能还有一些不同的目标,就象用临床研究评价常规医学一样。通过临床试验评价传统医学的其他特异性目标还有:

在其自身的理论框架中评价传统医学(例如,作用机制的研究);

在常规医学的理论框架中评价传统医学(例如,作用机制研究);

比较不同体系的传统医学和/或常规医学的有效性;和

在同一个传统医学体系中比较不同的传统医疗实践的有效性。

3.2 文献回顾

全面的资料回顾是设计研究方案的出发点,包括提议疗法的传统使用以及本领域的现有科学研究。如果几乎没有或根本没有资料,那么需要对口头相传的传统方法和这一传统方法的来源予以明确陈述。

资料的回顾应明确对要研究的干预方法有效性和安全性目前的证据水平。资料的评价应遵循已制定和公认的指南(见第一部分,1.3节)。但是,传统医学的荟萃分析可能是困难的,主要是由于缺乏高质量的大型临床试验。另外,由于根据从业者的技巧和经验的差别,特殊治疗的疗效会有差别。这些问题必须加以考虑并始终注意。

3.3 研究设计的选择

研究设计

评价传统医学的临床研究应结合常规的研究设计概念,诸如随机对照试验或其他类型的临床试验,例如观察试验。美国食品和药品管理局指南行业指南:审查食品保健作用的重要科学性条例,其中介绍了几种类型的临床试验,可以参考(见Annex)。由国际人用药品注册技术要求协调会议制定的药品临床试验规范指南(见Annex),以及来自其他政府管理局的官方指南(例如那些见于Annex的)对临床研究设计也是很好的参考资料。

由于评价目标的不同,当使用临床研究评价各种传统医学体系和实践时,可能难以使用常规的临床研究设计的概念。(见第3部分,3.1节)。在这种情况下,应在和有经验的传统医学从业者以期,具体问题具体分析地讨论选择研究设计方案。可以从适合评价传统医学的临床研究设计谱中选择研究设计方案(见Annex),包括:

个案设计

个案设计的优点是适合特定病人的临床需求以及从业者特定治疗方法的临床需求,但由于缺乏对其他病人的普遍性而受到局限。这样的设计适合于提出研究假说,在日常临床工作中检验那些假说以及改进临床技术。个案设计使用共同的方案(如果可以系统地遵循该方案的话)来自不同背景的从业者进行协作研究时应予提倡。例如,个案研究可评价不同的特异的针刺方法对各种各样具有个体差异的病人的疗效。在个案设计中,病人是本人自身的对照。治疗随机分配给病人,而不是病人随机分配给一种治疗。

黑箱设计

传统医学研究也可用黑箱方式进行。意思是象在平常的临床情况下一样给予治疗及所有治疗成分。在这样的研究类型中,任何治疗包裹的成分都不会孤立,也不会独立研究。这样即可以在传统医学自身的理论框架中,也可在常规医学的框架中确定传统医学的有效性。

种族图表设计

当没有现有的科学性资料或其他论证文件的情况下,证明一种传统医学实践从中起源的社会和文化北京的种族图表设计可能是合适的。这些研究和其他定性研究可提供基础信息,由此产生假说,并可导致进一步研究。

观察性研究设计

观察研究在常规条件下收集治疗或预防处理的结果。这些研究的特征是尽可能做到不要因为关注适应症以及选择和实施治疗而影响医生-病人关系。进行这些研究可以有,也可以没有对照组。研究的特别细节(例如,每个病人的检查时间和范围,纳入的病人数)和观察方法(例如数据的记录和评价)必须适用于研究中的问题(例如,安全性或适当剂量的研究)。观察性研究在研究临床安全性方面有特别的优势。使用这类研究以证明有效性是有局限的,因为病人的选择上可能发生偏倚。不管怎样,通过良好设计的观察研究可显著提高传统医学有效性证据水平。

研究结果测量

选择适合所研究的问题的结果测定方法是很重要的。恰当的结果可能包括定量和定性的结果;主要和/或次要结果;以及一般和/或高度特异的结果。

选择病人

重要的一点是样本要代表病人的目标人群而使结果有普遍性。发表研究结果既要用传统医学术语也要用常规医学术语清晰地描述病人。应考虑和陈述研究中使用的分类/诊断标准的可靠性。应全面描述研究病人的来源以及招募过程。应全面、合理地制定纳入和排除标准。在病人选择、招募、和纳入中的任何潜在偏倚应予避免。研究者应知道当研究传统医学而脱离前后联系、不参考传统理论和概念时,任何可能发生的潜在错误。

当研究涉及的技术依赖于在从业者之间会有差异的技巧时,为提高结果的普遍性,这样的研究应由一个以上的从业者进行。

样本量

为了能确定试验组之间临床上重要的差异,试验需要有足够的病人数量。至于研究设计,使用的统计方法应适合于想要分析的试验结果。

对照组

如果有来自观察试验或机制性试验提供的支持证据,一个操作规范的和对照的临床试验可以提供充分的证据以确立使用草药或传统疗法与预防、诊断、改善或治疗一种疾病之间的关系。

为比较的目的,随机对照试验要求一个或更多的对照组。对照组的选择取决于试验的目的。评价传统医学时,应使用同期对照。对照组可涉及(不分先后顺序):

已明确的治疗

无治疗

相同治疗的不同剂量

安慰剂治疗

全面治疗

最小限度治疗

选择治疗。

临床试验可用不同的对照以回答不同的问题。如果可能,使用安慰剂是理想的,因为它得出的证据质量较好。安慰剂对照试验旨在明确是否治疗的价值超过对照治疗所达到的疗效,而全然不是判断治疗是否有价值。因此,它使研究者能从治疗的非特异性效应中鉴别出特异性效应,以确定进行一种特别治疗额外增加的费用、风险和精力是否值得。理解治疗的机制也很重要。这是评价所有药物时的确实情况。这不仅仅是学术上的兴趣,还有实际意义,特别是要从传统治疗中发展新的方法。但是,在有些情况下,安慰剂对照试验可能是不可能的(见第1部分的临床试验部分)。

为确定某种草药是否是目前最有效的治疗之一,较好的做法是既和已明确的治疗比较,也和另一个对照组(从对照组列表中选择)比较。

传统医学临床研究中的一个特殊问题是在一个试验中病人(例如,癌症病人)同时接受常规医学治疗。在伦理上可能不可以撤除常规治疗。因此,在这些试验中,研究关注的焦点可以是传统医学额外的或支持性效应。对传统医学和常规医学联合治疗的研究总是应该考虑潜在的治疗的相互作用和副作用(见第3部分中的黑箱设计部分)。

随机

在制定比较组以评价治疗性干预方面随机化是一个巨大进步。控制各种已知的、甚至未知偏倚是很重要的。不管怎样,在很多情况下,不可能做到随机或是不和伦理标准的。解决这一问题的最佳途径就是选择合适的对照治疗。

盲法评价

盲法评价是治疗性干预常规评价的一个重要组成部分。但是,在传统疗法(例如物理治疗、手术、针刺和手法治疗)的有效性评价中,对从业者来说保持一直不知道病人接受的是何种治疗是困难的、不可操作的或不可能的。注意到这一点在试验的正确性评价中很重要,对其正确性的判断方法与所有常规和传统医学体系一致也很重要。

在草药的评价中治疗设盲应采用常规医学的方法,例如,使用有相似颜色、味道和重量的试验药和对照药。但是,如果不能以预先确定的标准方式给药,就不可能保持治疗的盲法。在大多数类型的传统疗法的试验中,治疗设盲也难以做到。但是,重要的是通过对研究的原始结果进行盲法评价来减少由于非盲法治疗造成的偏倚。

生活质量的评价

传统医学不仅用于预防、诊断、改善和治疗疾病,也用于维持健康和提高生活质量。例如,传统医学可并不治愈某些疾病,例如癌症和艾滋病,但有助于提高病人的生活质量。由WHO精神健康项目制定的WHO生活质量使用者手册可用于帮助评价草药和传统疗法临床研究的结果。(见Annex)。

治疗干预相关的其他问题

在制定评价传统医学的方案和用于发表的提案或为提交卫生主管部门批准,以下是应该清楚提供的有关研究结果的信息:

阐述治疗性干预;

阐述治疗性干预选择理由;

阐述研究结果选择的基本原理;

阐述结果测定方法,包括回顾测定方法的准确性和可靠性;

采用测定方法的全面的方案(包括怎样测定和何时进行测定);以及

清晰阐述统计方法是基于什么样的预期结果。

以下问题也应予以考虑:

必须明确定义干预的类型。在使用草药的治疗中,这一点还应包括,例如,草药制剂的组成和生产工艺的资料。在传统疗法中,这一点应包括,例如,所使用的工具和仪器的资料。

传统医学从业者的培训、技巧和经验应予考虑。有关单个从业者的治疗的差异性(从业者组内变异)和多个从业者的治疗的差异(从业者组间变异)的问题应予陈述。理想的情况是,从业者的诊断能力应是可靠的。

如果环境是治疗的一个重要组成部分,应描述其基本特征。

必须完整阐述治疗的剂量、频率、和疗程。在传统疗法中剂量是指每一段治疗能起到的不同作用,这一点在不同的传统医学体系之间会有显著差别。例如,在针刺治疗中,剂量包括物理性的操作的力度、每一次治疗的时间、针刺操作的时间、一种操作程序重复的次数、用针的数量、刺激的深度、针刺引起的针感、任何电刺激的详细情况包括刺激、频率、强度等等。任何试验使用的剂量应基于传统医学从业者的相关资料和经验。

应明确陈述随访期限。随访时间须适合所进行的治疗。急性疼痛的病人,随访应在24小时内进行。慢性疼痛病人,最短的数月的随访期(例如3-6月)是合理的。

时间方面的考虑须予评价和关注。研究设计应考虑季节的变化,这一点对一些传统医学体系是重要的。研究持续时间应恰当,以证明治疗的有效性。应清楚阐述在一限定时期内治疗的次数。

国际人用药品注册技术要求协调会议制定的ICH三方协调指南:药品临床试验规范指南中的资料对研究需求的信息是一个有用的实例。

4.其他问题和考虑

4.1 实际的研究问题

研究传统医学的社会基础与常规医学相比明显落后。但是,传统医学越来越被要求证明其安全性和有效性,公众也认识到这一点。在传统医学的发展中,重要的是要对在学术和其他机构中建立适当的传统医学的社会基础给予支持。

其他需要考虑的实际问题包括资金、设备和要有合适的经培训的人员以及传统医学从业者。

临床研究必须在充分保证受试者安全性的条件下进行。所选择的研究机构必须有充分的设施,包括必须的实验室和仪器(必要时),以及足够的办公人员、医学和健康工作者以满足研究的要求。应有处理紧急情况的设备。

如果需要多中心研究,这可能要求有一个特别的管理体系通过数名遵循同一方案的研究者来保证研究在不同中心同时地按要求进行。可能需要培训来自不同中心的研究者者以遵循同一方案,按标准方法选择病人、终止试验、管理以及收集和评价数据。在计划、执行和评价阶段,有必要对统计分析方法进行适当讨论,以保证统计方法的前后一致性。

4.2 伦理

在每一个临床试验中,都应执行国际涉及人类受试者生物医学研究伦理指南(见Annex)。所有机构的指南都要求伦理委员会应审查每一个试验。

只要有可能,就应向参加使用安慰剂或所用治疗未被证实的临床试验的病人提供救援治疗。使用救援治疗可以是一个二级结果的衡量指标。

在一些国家和医院,有一些伦理问题限制了临床试验的进行。在有些情况下,使用安慰剂甚至是违法的,特别是对患有某些疾病的病人,例如癌症患者。因此,在一个国家或地区,临床试验总是必须在适用法律的框架内进行。

4.3 教育与培训

应鼓励和要求所有传统医学工作者接受适当的传统医学与常规医学的培训,因为他们的培训与技术将影响治疗的安全性和有效性。必要时,从业者的知识和技术需要不断提高使他们必要时能够在自己的专业领域从事临床研究。WHO针刺基础培训和安全性指南提供了一个针刺医疗人员培训的实例。

4.4 监督体系

根据特定国家的具体情况,政府可能需要在健康部门的不同层次建立国家性监督体系以监督和评价任何传统医学的不良事件。在建立这样的体系的过程中,应向传统医学的专家和从业者咨询。

不良反应的评价须建立在恰当的确认因果关系的方法基础上。这些方法包括确定目标人群(病人和从业者)体验到的不良反应的仪器,前瞻性和回顾性研究以确定特殊环境下的不良反应,以及新产品(包括草药和用于传统疗法的设备)上市后的监督,使任何不良反应的合理评价记录在案。